Prämorbide Entwicklung
Der Begriff "prämorbid" ist mehrdeutig. Er bezieht sich auf Wesenszüge und Verhaltensauffälligkeiten eines Patienten, welche bereits vor einer eindeutigen psychotischen Episode manifest sind. In der klassischen Schizophrenieliteratur wurde vom "prämorbiden Charakter" gesprochen, ein Begriff, der für Kinder und Jugendliche ungeeignet ist, da deren Persönlichkeitsentwicklung noch in vollem Gang befindlich ist. Im Übrigen können prämorbid beobachtbare Verhaltensauffälligkeiten fließend in Prodrome übergehen bzw. schwer von solchen abgrenzbar sein (PERKINS et al. 2000, YUNG et al. 1996). Aus diesen Gründen verwenden wir den Terminus "prämorbide Entwicklung".
Vor allem anglo-amerikanische Autoren beziehen in ihre Untersuchungen Kinder mit sehr frühem Erkrankungsbeginn mit ein, z.T. liegt das Erkrankungsalter schon im frühen Kleinkindesalter! Insofern nimmt es nicht Wunder, dass diese Autoren prämorbide Symptome einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung (PDD = Pervasive Developmental Disorder) beschreiben, wie Symptome eines Kanner'schen frühkindlichen Autismus, schwere Störungen der psychomotorischen und sprachlichen Entwicklung, fehlende soziale Reagibilität (ALAGHBAND-RAD et al. 1995, ASARNOW 1999, WALKER et al. 1999). Nach unserer Ansicht kann eine Schizophrenie vor dem Alter von 7 Jahren nicht mit genügender Sicherheit diagnostiziert werden. Früher sich manifestierende psychotiforme Syndrome sind dagegen den "nicht näher zu klassifizierenden Psychosen des Kindesalters" zuzurechnen, die nosologisch von echten Frühschizophrenien abzugrenzen sind.
Wir berichten kurz über prämorbide Auffälligkeiten bei katamnestisch gesicherten und diagnostisch eng umgrenzten "Kernfällen" kindlicher Schizophrenien aus unserer Langzeitkatamnese. Die prämorbide Entwicklung von Kindern mit frühem Erkrankungsbeginn lässt sich deshalb gut erfassen, weil die Eltern zeitnah darüber berichten können. Bei den von uns untersuchten Patienten lagen entsprechend detaillierte, plastische und umfassende Beschreibungen in den Krankenakten vor. Das Erkrankungsalter lag zwischen 7 und 14 Jahren. Die Stichprobe der ersten Verlaufsstudie mit einer durchschnittlichen Katamnesefrist von 15 Jahren umfasst 57 Patienten (31 = w, 26 = m). Bei 26 von ihnen (45.5 %) fanden wir keine prämorbiden Auffälligkeiten, die Kinder wurden als kontaktfähig, fröhlich, ausgeglichen, emotional schwingungsfähig, liebevoll, zärtlich, fleißig, lebenslustig, sportlich, ohne neurotische Tendenzen und als gute oder durchschnittliche Schüler mit altersgemäßen Interessen und Hobbies geschildert. 31 Patienten (54,5 %) zeigten dagegen prämorbid bereits Wesenszüge und Verhaltensweisen, die auf Störungen im Kontaktbereich, im Anpassungsverhalten und im Durchsetzungsvermögen hindeuteten. Es handelte sich um kontaktschwache Einzelgänger, zu „Überempfindlichkeit" neigende, übersensible, leicht beleidigte Kinder, die sich ernst, still grübelnd in sich zurückzogen, häufig wenig anhänglich und liebevoll waren, Zärtlichkeiten zurückwiesen, teilweise auch sehr ich-bezogen und eigensinnig oder eigenbrötlerisch-sonderlingshaft und ängstlich waren (siehe Tabelle 1). Vergleichbare prämorbide Auffälligkeiten wurden auch von ALAGHBAND-RAD (1995), HOLLIS (1995), MAZIADE et al. (1996) und MCCLELLAN & MCCURRY (1999) berichtet.
Wie auch in Verlaufsstudien des Erwachsenenalters fanden wir bei der ersten Stichprobe eine positive Beziehung zwischen guter prämorbider Anpassung und Remissionsgrad, prämorbid unauffällige Kinder hatten ungleich bessere Heilungschancen als prämorbid auffällige Kinder.
In unserer 2. Verlaufsstudie an einer verbleibenden Restgruppe von insgesamt 44 der ursprünglich 57 Patienten (Nachbeobachtungszeit: 42 Jahre) verwandten wir die modifizierte Beurteilungsskala zur Einschätzung der prämorbiden Entwicklung (M-PAS). Dabei zeigt sich ein Zusammenhang zwischen schleichendem Beginn, frühem Erkrankungsalter und prämorbiden Auffälligkeiten, bewertet durch die M-PAS .
Kinder mit einem Psychosebeginn vor dem Alter von 12 Jahren weisen bevorzugt einen schleichenden Beginntyp auf und sind prämorbid auffälliger als Kinder, die nach dem 12. Lebensjahr erkranken oder psychotisch werden.
Die M-Pas umfasst 3 Subskalen, welche folgende Bereiche abdecken: Kontaktverhalten (gute Kontaktfähigkeit versus Rückzug), Peer-Beziehungen und Interessen
Da wir die M-PAS für ein unzureichendes diagnostisches Inventar zur Beurteilung von prämorbiden Auffälligkeiten bei schizophrenen Psychosen halten, haben wir eine eigene Skala zur Bewertung prämorbider psychopathologischer Auffälligkeiten entwickelt (EGGERS et al. 2000). Es handelt sich um eine 10-stufige Skala.
Die in Tabelle 3 wiedergegebenen prämorbiden Auffälligkeiten werden größtenteils durch die M-PAS nicht abgedeckt. Sie wurden bei unseren Patienten im Alter zwischen 3 und 10 Jahren beobachtet. Die aufgelisteten Symptome wurden in 10 Kategorien zusammengefasst: Interesseverlust, depressive Verstimmung, Scheu, Paranoia, Ängste, Suizidalität, bizarres Verhalten, Aggression, Isolation und Zwanghaftigkeit.
Unter Zugrundelegung der von uns entwickelten Skala zur Einschätzung der prämorbiden Entwicklung schizophrener Kinder (Premorbid Symptom Checklist, PSCL) kamen wir bei allen 44 Patienten der 2. Verlaufsuntersuchung zu einer ähnlichen Einschätzung der prämorbiden Entwicklung wie bei der 1. Verlaufsuntersuchung: 41 % waren prämorbid unauffällig, 59 % zeigten dagegen Auffälligkeiten in ihrer emotionalen und sozialen Entwicklung (BUNK et al. 2003). Auch in der 2. Nachuntersuchung zeigte sich eine positive Korrelation (r = 38, p < 0.05) zwischen prämorbidem sozialen Rückzugsverhalten mit Scheu und Introvertiertheit einerseits und einer schlechten sozialen Anpassung andererseits, gerated durch die Mannheimer Version der Disability Adaption Scale (M DAS).
Um das umfangreiche 10-Kategorien-System zu verkleinern und wieder zusammenzufassen, wurde eine varimaxrotierte Faktorenanalyse gerechnet. Dabei ergaben sich vier Faktoren, die 75.3 % der Gesamtvarianz aufklären. Ladungen < .40 wurden weggelassen. Wie in Tabelle 4 beschrieben, ließen sich die 10 Items in vier Kategorien zusammenfassen:
- Emotionaler Rückzug und Sensitivität (EWS). Dieser Faktor umfasst die Items Interesseverlust, Depression, Schüchternheit, Suizidalität und Zwänge.
- Existenzielle Ängste (ED). Dieser Faktor umfasst die Items Paranoia, Angst und Suizidalität.
- Offene soziale Fehlanpassung und Feindseligkeit (SMH). Dieser Faktor umfasst die Items bizarres Verhalten und Aggression.
- Vermeidendes Sozialverhalten (SAB), dazugehörige Items sind Isolation und Zwänge.
Auch bei Zugrundelegung der PSCL ergaben sich Zusammenhänge zwischen prämorbiden Auffälligkeiten und Erkrankungsalter einerseits sowie Beginntyp andererseits. Kinder mit einem Erkrankungsalter vor 12 Jahren und mit schleichendem Beginn zeigten signifikant mehr emotionales Rückzugsverhalten, Depression, Introversion und existenzielle Ängste.
Es wurde geprüft, ob ein Zusammenhang besteht zwischen den drei Items der M PAS und psychopathologischen Symptomen, speziell positiven, negativen und oder globalen PANSS-Symptomen zu Erkrankungsbeginn. Dabei ergab sich lediglich ein signifikant positiver Zusammenhang zwischen dem Item "Zurückgezogenheit" und negativen PANSS-Symptomen (s. Tab. 5). Daraus ist zu schließen, dass prämorbid zurückgezogene, introvertierte Kinder zu Psychosebeginn eine negative Symptomatik aufweisen. Auch Hollis (2003) fand einen Zusammenhang zwischen prämorbiden Auffälligkeiten (hohe PAS-Werte) und negativer Symptomatik bei 61 kindlichen und jugendlichen Schizophrenien.
Des Weiteren wurde gefragt nach einem möglichen Zusammenhang zwischen M PAS Items und der relativen zeitlichen Dauer von psychotischen Episoden mit unterschiedlichen DSM IV Diagnosen. Hierzu wurden Korrelationen zwischen den Skalen der M PAS und der relativen Dauer verschiedener Diagnosen im Krankheitsverlauf (Längsschnitt) berechnet. Dabei ergaben sich jeweils statistische Zusammenhänge zwischen den 3 M PAS Items und dem M-PAS-Gesamtscore einerseits und der relativen Dauer der als Schizophrenie entsprechend DSM IV 295.XX diagnostizierten Episoden bzw. Zustände. Das heißt, prämorbid auffällige Kinder weisen im Langzeitverlauf längere Zeiten auf, zu denen sie an einer schizophrenen Psychose leiden. Wie aus Tabelle 6 ersichtlich ist, bestehen zwischen der relativen zeitlichen Dauer von Remissionszuständen und den M PAS Scores negative Korrelationen, das heißt, je stärker ausgeprägt prämorbide Auffälligkeiten sind, um so ungünstiger der Verlauf bzw. die Gesamtprognose.